Realização do auto-exame das mamas por profissionais de enfermagem / Realización del auto examen de los senos por profesionales de enfermería / Breast self-examination by nursing professionals

Os tumores da mama, na maioria, são detectados pela mulher, portanto o autoexame das mamas (AEM) ainda é uma estratégia eficaz. Objetivou-se analisar a realização do AEM por profissionais de enfermagem e fatores que dificultam a adesão dessa prática. Estudo descritivo, quantitativo, desenvolvido com 159 profissionais, sendo 40 enfermeiras, 48 auxiliares e 71 agentes de saúde, de 19 Unidades Básicas de Saúde de Fortaleza, Ceará. Os dados foram coletados com questionário autoaplicável e analisados com base na Teoria do Autocuidado. Das 159 profissionais, 86 (54 por cento) realizavam o AEM mensalmente. Das 73 que não realizavam, 60 (82 por cento) referiram como motivo o esquecimento, 38 (52 por cento) por não confiar na sua técnica/não sabiam a técnica correta, e 35 (48 por cento) por falta de atenção à saúde. Constatou-se que, apesar da maioria declarar fazer o AEM, as profissionais se sentiam inseguras e gostariam de aperfeiçoar esta prática.

Most breast tumors are detected by women, not health professionals, therefore breast self-examination (BSE) continues to be an efficacious strategy. The study objective was to analyze BSE performed by nursing professionals and factors that hinder their perseverance in this practice. This descriptive study was performed with 159 professionals: 40 nurses, 48 nurses aides, and 71 health agents from 19 Basic Health Units located in Fortaleza (Ceará, Brazil). Data collection was performed using a self-administered questionnaire, and the analysis was based on the Self Care Theory. Of the 159 professionals, 86 (54 percent) performed BSE on a monthly basis. Of the 73 professionals who did not perform BSE, 60 (82 percent) reported the reason for that was forgetting, 38 (52 percent) for not trusting the technique/did not know the correct technique, and 35 (48 percent) due to lack of health care. It was found that although most women reported performing BSE, the professionals felt insecure and would like to learn better about this technique.

Los tumores del seno, en la mayoría, son detectados por la mujer, por lo tanto el auto examen de los senos (AES) todavía es una estrategia eficaz. Se objetivó analizar la realización del AES por profesionales de enfermería y factores que dificultan la adhesión de esa práctica. Estudio descriptivo, cuantitativo, desarrollado con 159 profesionales, siendo 40 enfermeras, 48 auxiliares y 71 agentes de salud, de 19 Unidades Básicas de Salud de Fortaleza, Ceará. Los datos fueron recolectados con un cuestionario auto aplicable, y analizados con base en la Teoría del Auto Cuidado. De las 159 profesionales, 86 (54 por ciento) realizaban el AES mensualmente. De las 73 que no lo realizaban, 60 (82 por ciento) refirieron como motivo el olvido, 38 (52 por ciento) por no confiar en su técnica/no sabían la técnica correcta, y 35 (48 por ciento) por falta de atención a la salud. Se constató que, a pesar de que la mayoría declaró hacer el AES, las profesionales se sentían inseguras y les gustaría perfeccionar esta práctica.

O significado de cuidar nas unidades críticas / The meaning of care in critical units

Os objetivos deste estudo foram desvelar o significado do cuidado para os enfermeiros que atuam em unidades críticas, com base nos pressupostos de Jean Watson e detectar as dimensões envolvidas no cuidado. Optamos por trabalhar com a metodologia qualitativa. Os sujeitos foram doze enfermeiros, que trabalhavam em unidades críticas. Os dados foram coletados através da observação participante e entrevista semi-estruturada. Os dados apontam que o cuidado que é oferecido em unidades críticas, centra-se nas dimensões expressiva e instrumental. Foram organizados em quatro categorias: o encontro entre o ser cuidador e o ser cuidado; o cuidado nas unidades críticas; fatores que influenciam e determinam o cuidado nas unidades críticas e características do ser cuidador nas unidades críticas. Observamos um relativo equilíbrio entre as dimensões expressiva e instrumental determinado pelos fatores de natureza pessoal, institucional e sóciocultural.

Percepção da violência doméstica por mulheres gestantes e não gestantes da cidade de Campinas, São Paulo / The perception of domestic violence of pregnant and not pregnant women in the city of Campinas, São Paulo

Este estudo procurou analisar a percepção da violência doméstica referida por mulheres vítimas desse tipo de violência e comparar com a percepção de gestantes, vítimas ou não desse evento, assim como buscar subsídios para o planejamento e execução de estudo de coorte sobre violência doméstica entre gestantes. Realizamos pesquisa qualitativa exploratória com seleção intencional dos sujeitos, utilizando-se a técnica de grupo focal. Os sujeitos constaram de vinte e quatro mulheres subdivididas em dois grupos: (1) treze mulheres acompanhadas no Centro de Referência e Apoio às Mulheres Vítimas de Violência Doméstica e (2) onze mulheres grávidas atendidas no pré-natal de Unidade Básica de Saúde, selecionadas independente de serem ou não expostas à violência. Os conteúdos das falas das mulheres foram organizados em categorias temáticas e analisados, tendo-se percebido que a compreensão sobre violência doméstica é expressa de forma semelhante por mulheres, que vivenciem ou não a situação. A compreensão e discussão dos tópicos propostos para esses grupos possibilitaram o desenvolvimento de uma abordagem mais adequada das mulheres pesquisadas. O conteúdo das perguntas e sua formulação foram considerados de fácil compreensão pelas mulheres de ambos os grupos.

This study sought to compare the perception of domestic violence of women, victims of this kind of violence, with the perception of pregnant women, victims or not of domestic violence, as well as to search for elements allowing for the planning and execution of a cohort study on domestic violence among pregnant women. A qualitative exploratory research was conducted using the technique of convenience sampling for selecting a focal group. The subjects were twenty four women divided into two groups: (1) thirteen women from a follow-up group from a Referral Center for victims of domestic violence, and (2) eleven pregnant women that were participating in the pre-natal care program in a primary care unit, selected independently of suffering domestic violence or not. The data collected were transcribed, conceptually decoded and qualified for qualitative analysis. The contents of the women's discourse were analyzed on the basis of thematic categories. It was observed that domestic violence was perceived in a similar way by both studied groups, independently from the fact of having or not experienced a situation of this kind. The understanding and discussion of the topics proposed for the groups allowed developing a more appropriate approach to the studied women. The way the questions were formulated in the questionnaire was considered of easy understanding by both groups of women.

Comunicação interpessoal como instrumento que viabiliza a qualidade da consulta de enfermagem ginecológica

Estudo descritivo, com abordagem qualitativa, realizado em abril e maio de 2006, em uma unidade de referência em ginecologia do sistema de saúde de Fortaleza-CE, Brasil. O objetivo foi analisar a percepção das enfermeiras e usuárias em relação às ações que favorecem a comunicação eficaz durante a consulta de enfermagem ginecológica. Os dados foram coletados por meio de entrevista semiestruturada e observação da prática de sete enfermeiras e quarenta usuárias. A análise de conteúdo possibilitou a organização do material empírico em cinco categorias. Na visão das enfermeiras, para se comunicar bem, tem que se fazer entender. Estas procuram conversar, escutar a usuária e utilizam diversas formas de tecnologia na educação e promoção da saúde, facilitando a comunicação interpessoal e a descontração durante a consulta ginecológica. Para as usuárias, o fator tempo é um empecilho no processo de comunicação. Estas apelam para uma assistência humanizada nos modos de produzir saúde. Concluiu-se que a comunicação enfermeira-usuária se faz parcialmente e de forma segura na visão das usuárias, mas a enfermeira necessita aperfeiçoar o relacionamento interativo na prática da consulta. (AU)

Comunicação interpessoal como instrumento que viabiliza a qualidade da consulta de enfermagem ginecológica / Interpersonal communication as a tool for fostering gynecologic nursing consultation quality

Estudo descritivo, com abordagem qualitativa, realizado em abril e maio de 2006, em uma unidade de referência em ginecologia do sistema de saúde de Fortaleza-CE, Brasil. O objetivo foi analisar a percepção das enfermeiras e usuárias em relação às ações que favorecem a comunicação eficaz durante a consulta de enfermagem ginecológica. Os dados foram coletados por meio de entrevista semiestruturada e observação da prática de sete enfermeiras e quarenta usuárias. A análise de conteúdo possibilitou a organização do material empírico em cinco categorias. Na visão das enfermeiras, para se comunicar bem, tem que se fazer entender. Estas procuram conversar, escutar a usuária e utilizam diversas formas de tecnologia na educação e promoção da saúde, facilitando a comunicação interpessoal e a descontração durante a consulta ginecológica. Para as usuárias, o fator tempo é um empecilho no processo de comunicação. Estas apelam para uma assistência humanizada nos modos de produzir saúde. Concluiu-se que a comunicação enfermeira-usuária se faz parcialmente e de forma segura na visão das usuárias, mas a enfermeira necessita aperfeiçoar o relacionamento interativo na prática da consulta.

Descriptive study with qualitative approaching carried out in April and May of 2006, at a gynecology unit of the health system of Fortaleza-CE, Brazil. The purpose was to analyze the nurses’ and users’ perception related to the actions that promote the efficient communication during the gynecologic nursing consultation. Data were collected by a semi-structured interview and observation of the practice of seven nurses and 40 users. The content analysis enabled to organize the empiric material in five categories. In the nurses’ vision, to communicate well, they have to make it understandable. These ones try to talk to and listen to the user and utilizing many technology ways in education and health promotion, facilitating the interpersonal communication and the spontaneity during the gynecologic consultation. For the users, the time factor is a difficulty in the communication process. These ones plead for a more humanized assistance in manners to produce health. It was concluded that the communication nurse-user was made partially and in a secure way from the users’ vision, but the nurses need to improve the interactive relationship in the consultation practice.

[The perception of domestic violence of pregnant and not pregnant women in the city of Campinas, São Paulo]. / Percepção da violência doméstica por mulheres gestantes e não gestantes da cidade de Campinas, São Paulo.

This study sought to compare the perception of domestic violence of women, victims of this kind of violence, with the perception of pregnant women, victims or not of domestic violence, as well as to search for elements allowing for the planning and execution of a cohort study on domestic violence among pregnant women. A qualitative exploratory research was conducted using the technique of convenience sampling for selecting a focal group. The subjects were twenty four women divided into two groups: (1) thirteen women from a follow-up group from a Referral Center for victims of domestic violence, and (2) eleven pregnant women that were participating in the pre-natal care program in a primary care unit, selected independently of suffering domestic violence or not. The data collected were transcribed, conceptually decoded and qualified for qualitative analysis. The contents of the women's discourse were analyzed on the basis of thematic categories. It was observed that domestic violence was perceived in a similar way by both studied groups, independently from the fact of having or not experienced a situation of this kind. The understanding and discussion of the topics proposed for the groups allowed developing a more appropriate approach to the studied women. The way the questions were formulated in the questionnaire was considered of easy understanding by both groups of women.

[Breast self-examination by nursing professionals]. / Realização do auto-exame das mamas por profissionais de enfermagem.

Most breast tumors are detected by women, not health professionals, therefore breast self-examination (BSE) continues to be an efficacious strategy. The study objective was to analyze BSE performed by nursing professionals and factors that hinder their perseverance in this practice. This descriptive study was performed with 159 professionals: 40 nurses, 48 nurses aides, and 71 health agents from 19 Basic Health Units located in Fortaleza (Ceará, Brazil). Data collection was performed using a self-administered questionnaire, and the analysis was based on the Self Care Theory. Of the 159 professionals, 86 (54%) performed BSE on a monthly basis. Of the 73 professionals who did not perform BSE, 60 (82%) reported the reason for that was forgetting, 38 (52%) for not trusting the technique/did not know the correct technique, and 35 (48%) due to lack of health care. It was found that although most women reported performing BSE, the professionals felt insecure and would like to learn better about this technique.

Representações sociais de mulheres sobre o cuidado de enfermagem recebido no puerpério / Social representations by women on the nursing care received in puerperium

Estudo que analisa as representações sociais das mulheres sobre o cuidado de enfermagem recebido no ciclo gravídico-puerperal. Realizou-se em um hospital-maternidade da rede municipal de Fortaleza-Ceará e nos domicílios das puérperas. A amostra totalizou 81 mulheres para aplicação do Teste de Associação Livre de Palavras (TALP) e sete primíparas para a entrevista, realizadas em 2004. O cuidado de enfermagem foi representado com satisfação e com insatisfação pelas puérperas, as quais referiram-se ao puerpério como um lugar de abandono e que necessita de uma ênfase maior nas orientações e na atenção dispensada à mulher. O TALP possibilitou a evocação de 1.120 palavras das quais 577 foram diferentes para os cinco estímulos indutores, a saber: cuidado; puerpério; cuidado no puerpério; enfermagem; e si mesma. Considera-se que a puérpera representa a necessidade de redirecionar a atenção dos profissionais de enfermagem para o cuidado de si e de seu filho de modo a torná-la apta para o desempenho da maternidade.

O significado da amamentação para a mulher primípara / The meaning of breastfeeding for the primipary woman

Estudo sob abordagem qualitativa-descritiva, cujo objetivo é identificar o significado atribuído à amamentação, segundo a percepção e visão de mundo da primípara. Dados coletados por meio de observação livre e entrevista semi-estruturada, com 11 mulheres, no período de abril a 30 de junho de 2002, na Unidade materno-Infantil do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão. A análise dos dados, realizada à luz do intercionismo simbólico, apoiou-se na premissa de que a mulher age, em relação ao aleitamento materno, segundo o significado da amamentação para ela. Além disso, ficou evidenciado que, para essa mulher, a amamentação é dever e ato de afetividade recíproca do amor e da auto-realização, bem como é importante para o desenvolvimento emocional da criança...

Perfil de gestantes atendidas no Programa Saúde da Família de uma região de saúde do Ceará: subsídio à assistência / Pregnant women profile attended by the Family Health Program in a of Ceará’s health region: subsidy to the assistance

O estudo teve por objetivo identificar e analisar o perfil de 30 gestantes de uma microrregião de saúde do Ceará – Baturité. Os dados foram coletados através de entrevista, nos meses de maio e junho de 2001. Encontrou-se 13 (43,4%) das gestantes em extremos da idade reprodutiva; 21 (70%) possuíam escolaridade abaixo do 1° grau completo; 4 (13,3%) não tinham renda e 23 (76,7%) tinham renda de até cem reais (R$100,00) mensais; 7 (23,35%) mulheres tinham gesta igual ou maior que quatro, estando uma em gesta oito e outra em gesta doze; 26 (86,7%) não haviam planejado a gravidez, mesmo assim, 22 (73,4%) se diziam muito satisfeitas com a gravidez. Demonstrou-se a necessidade das equipes do PSF planejarem suas ações com base no perfil social da clientela, sob pena de obterem pouco impacto nas condições de saúde de mãe e concepto.

[The performance of mastectomized women in group activities]. / Comportamento da mulher mastectomizada frente às atividades grupais.

We aim to describe the reactions of women confronting mastectomy, and the feelings that emerged from group interaction. 10 women from the GEPAM group (Teaching, Research, Self-help and Assistance to Mastectomized Women Group) were interviewed in November and December 2001 and January 2002. Reactions in the face of mastectomy can be singled out as: depression, discrimination, adoption of new behavior and the need for social interaction. Group interaction revealed feelings of friendship and curiosity. These aspects lead us to understand that group activities are important in minimizing the conflicts associated with mastectomy and also in valuing of the feelings of these women, to provide more effective rehabilitation and better quality of life.

Aplicando o modelo de avaliação de Meleis à teoria de Travelbee / Applying the model of evaluation of Meleis to Travelbee's theory

Objetivou-se realizar uma reflexão crítico-interpretativa da Teoria da Relação Interpessoal de Joyce Travelbee, utilizou-se um segmento discursivo do modelo de análise de teoria proposto por Meleis. A análise utilizou a descrição do modelo especificamente nos componentes funcionais: foco, cliente, enfermagem, saúde, interação enfermeiro-cliente, ambiente, problemas de enfermagem e terapêutica de enfermagem. Identificamos o foco como a natureza interpessoal das relações, com o objetivo de ajudar o individuo ou família. Os demais componentes foram identificados na teoria, excetuando-se o termo ambiente. O modelo de análise apresenta-se, portanto, como um direcionamento eficaz para avaliação e adequação da teoria ao trabalho científico

Comportamento da mulher mastectomizada frente às atividades grupais / The performance of mastectomized women in group activities / Comportamiento de la mujer mastectomizada frente a las actividades de grupo

Objetivamos descrever as reações da mulher frente à mastectomia e sentimentos emergidos da interação grupal. Foram entrevistadas 10 mulheres integrantes do grupo GEPAM (Grupo de Ensino, Pesquisa, Auto-ajuda e Assistência à Mulher Mastectomizada) nos meses de novembro e dezembro de 2001 a janeiro de 2002. Das reações frente a mastectomia, destacamos: depressão, discriminação, adoção de novos comportamentos e necessidade de interação social. A amizade e a curiosidade foram sentimentos revelados na interação grupal. Estes aspectos levam a compreender que as atividades grupais exercem forte importância na minimização dos conflitos decorrentes da mastectomia, assim como, na valorização dos sentimentos dessas mulheres, de forma a proporcionar uma reabilitação mais eficaz e melhor qualidade de vida.

We aim to describe the reactions of women confronting mastectomy, and the feelings that emerged from group interaction. 10 women from the GEPAM group (Teaching, Research, Self-help and Assistance to Mastectomized Women Group) were interviewed in November and December 2001 and January 2002. Reactions in the face of mastectomy can be singled out as: depression, discrimination, adoption of new behavior and the need for social interaction. Group interaction revealed feelings of friendship and curiosity. These aspects lead us to understand that group activities are important in minimizing the conflicts associated with mastectomy and also in valuing of the feelings of these women, to provide more effective rehabilitation and better quality of life.

Es nuestro objetivo describir las reacciones de la mujer frente a la mastectomía y los sentimientos resultantes de la interacción grupal. Se entrevistaron a 10 mujeres integrantes del grupo GEPAM los meses de noviembre y diciembre de 2001 hasta enero de 2002. De las reacciones se puede señalar: la depresión, la discriminación, la adopción de nuevas conductas y necesidad de interacción social. La amistad y la curiosidad son sentimientos que se revelan en la interacción grupal. Dichos aspectos nos hacen comprender que las actividades de grupo ejercen fuerte importancia para minimizar los conflictos que decurren de la mastectomía, así como, para valorizar los sentimientos de esas mujeres, de tal forma que les proporcione una rehabilitación más eficaz y con mejor calidad de vida.

[Applying the model of evaluation of Meleis to Travelbee's theory]. / Aplicando o modelo de avaliação de Meleis à teoria de Travelbee.

Aiming to carry out a critical and interpretative reflection about Joyce Travelbee's theory of Interpersonal Relation, we used a discursive segment of the model of theory analysis proposed by Meleis. The analysis specifically used the description of the model at the functional components: focus, client, nursing, health, nurse-client interaction, environment, nursing problems and nursing therapeutics. We identified the focus as the interpersonal nature of the relations, with the objective to help the client or the family. The other component had been identified within the theory, except for the term environment. The model of analysis is presented, therefore, as efficient while aiming the evaluation and adequacy of the theory to the scientific work.

Avaliação da assistência pré-natal oferecida em uma microrregião de saúde do Ceará, Brasil / Evaluation of prenatal care in a micro-regional health system in the State of Ceará, Brazil

O estudo apresenta uma análise situacional da atenção pré-natal oferecida em uma microrregião de saúde do Ceará. Os objetivos foram analisar a cobertura da população da microrregião assistida por equipes do Programa Saúde da Família (PSF); avaliar as informações do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC); e conhecer a dinâmica da oferta das consultas médicas e de enfermagem durante o pré-natal. Os dados foram colhidos na 4ª microrregião de saúde do Ceará (Baturité) e na Secretaria Estadual de Saúde do Ceará (SES-CE), nos meses de maio e junho de 2001, por meio de revisão de prontuários, observação livre e busca nos sistemas de informações. Os resultados revelaram que, apesar da excelente cobertura da população por equipes de PSF, resultando em melhoria de acesso, aumento do número de consultas pré-natais, melhor cobertura vacinal e captação precoce das gestantes, há que se avaliar o impacto dessas ações para a real melhoria na qualidade de vida dessas mulheres; há, também, que se estabelecer um protocolo a ser seguido por médicos e enfermeiros no decorrer da assistência pré-natal, bem como ser garantida a consulta médica nessa ação.

Comunicação e informação em saúde no pré-natal / Pre natal healthcare communication and information

Trata-se de pesquisa que teve por objetivo investigar as atividades de comunicação/informação em saúde, implementadas no decorrer da assistência pré-natal, por enfermeiros que atuam no Programa Saúde da Família, Brasil (PSF). Os dados foram colhidos em oito municípios do Estado do Ceará, de maio a junho de 2001, utilizando as técnicas de observação participante, entrevista e questionário. A amostra foi constituída por trinta enfermeiros e trinta gestantes. Constatou-se que as atividades de comunicação/informação em saúde começam a ser implementadas de forma mais inovadora e participativa, no universo pesquisado, porém com baixa freqüência. Identificou-se ausência de planejamento das atividades grupais, prejudicando sua execução de maneira sistemática e contínua. Já no âmbito individual, os enfermeiros estão desenvolvendo ações de comunicação/informação como parte da rotina dos cuidados de enfermagem às gestantes, inclusive tendo seus desempenhos reconhecidos no âmbito estadual. Recomenda-se que essas atividades sejam implementadas de maneira a sobrepor as consultas, a fim de contribuir para a implantação de um modelo de promoção da saúde.

Pós-graduação e impactos na vida do profissional / Graduate study and its impact on the professional life

Estudo descritivo com abordagem qualitativa, objetivando identificar impactos ocorridos na vida de enfermeiros egressos de um programa de pós-graduação stricto-sensu realizado na Universidade Federal do Ceará em 2002...

O estudante de enfermagem e sua auto-imagem relacionada à profissão / The meanings attributed by the nursing student to this profession

Este estudo relata os significados atribuídos pelo estudante de Enfermagem à profissão, em termos do seu autoconceito, tendo em vista a maneira de ver a si mesmo como pessoa e profissional. Tem por objetivo pesquisar em que padrão cognitivo e afetivo os estudantes estão elaborando sua performance profissional...

[Evaluation of prenatal care in a micro-regional health system in the State of Ceará, Brazil]. / Avaliação da assistência pré-natal oferecida em uma microrregião de saúde do Ceará, Brasil.

This article presents an analysis of prenatal care provided in a micro-regional health system in the State of Ceará, Brazil. The objectives were to analyze the population covered by the Family Health Program (FHP) teams; to evaluate data from the Basic Health Care Information System and the Live Birth Information System; and to establish a profile of medical and nursing services provided during prenatal care. Data were collected from the fourth health micro-region in the town of Baturité and the Ceará State Health Department in May-June 2001, through review of patient records, free observations, and searches in the information systems. Despite the excellent population coverage by FHP teams, resulting in improved access, increased numbers of prenatal visits, improved vaccine coverage, and early diagnosis of complications of pregnancies, the impact of these measures need to be assessed in terms of the real improvement in the women s quality of life. A protocol also needs to be followed by doctors and nurses throughout the course of prenatal care, besides guaranteeing medical consultations as an integral part of the program.

Programa saúde da família: impacto na assistência pré-natal / Family health program: impact in prenatal care

El Programa de Salud de la Familia (PSF), teniendo como prioridad la promoción de la salud, busca crear condiciones para favorecer la participación del cliente-familia-comunidad en las decisiones sobre salud, así como promover el reconocimiento co-responsabilidad de los usuarios en el proceso salud-enfermedad. Es por tanto pertinente evaluar, continuamente, el impacto social de esas acciones. En este contexto, el estudio tuvo por objetivos a) conocer el potencial de participación de las gestantes en los servicios de salud b) investigar aspectos de la co-responsabilidad de las gestantes y c) identificar el impacto del PSF en la asistencia pre-natal. Se trata de un estudio de carácter descriptivo. Los datos fueron obtenidos en ocho ciudades del Estado de Ceará (Nordeste de Brasil) a través de observación participante, entrevista y cuestionario, entre mayo y junio de 2001. La muestra fue conformada por 30 enfermeros y 30 gestantes. Se concluye que la praxis en la asistencia prenatal debe ser reorientada conforme al paradigma propuesto por el PSF, en el sentido de generar mayor participación y satisfacción por parte de las gestantes, cuya mayoría reconoce tener un papel de co-responsabilidad en el proceso salud-enfermedad. Fueron reconocidos los impactos del PSF en relación a los beneficios de la asistencia pre-natal, pero también se detectó dificultades de esa asistencia, las cuales deben ser vencidas con la co-participación de gestores, funcionarios y usuarios.